Tratamiento de las neoplasias hematológicas en el embarazo / Treatment of hematologic neoplasms during pregnancy

La neoplasia hematológica más frecuente en la mujer gestante es el linfoma de Hodgkin. Con menor frecuencia se han comunicado leucemias agudas o linfomas no Hodgkin (LNH). En los últimos años se han introducido nuevos fármacos que han cambiado el pronóstico de neoplasias como la leucemia promielocítica aguda, los linfomas no Hodgkin y la leucemia mieloide crónica. Se presenta aquí información actualizada sobre drogas y tratamientos, desarrollo de nuevos fármacos, mecanismo de acción, aplicación clínica, experiencias y resultados del tratamiento, efectos secundarios y teratogénicos, a fin de orientar a hematólogos, oncólogos y pediatras. El equipo médico debe ofrecer el tratamiento más eficaz disponible para alcanzar la curación o remisión de la enfermedad, e informar acerca de sus posibles riesgos para la madre y el feto, así como los derivados por la demora de su aplicación.

The most common hematological malignancy in pregnant patients is Hodgkin's lymphoma, but other diseases such as chronic and acute leukemia or non Hodgkin's lymphoma have also been reported. In the last decade, new drugs have changed the prognostic of acute promyelocytic leukemia, chronic myeloid leukemia and non Hodgkin's lymphoma. Herein we present updated information on drugs and treatments, new developments, mechanism of action, clinical application, experience on treatment outcomes, adverse effects and teratogenesis, with the objective of orienting hematologists, oncologists and pediatricians. The medical team should offer the most efficient treatment available in order to achieve cure or remission of the disease, and also inform on possible risks for the mother and the fetus, as well as those derived from the delay in treatment application.

Deleción bialética de 13q14: un nuevo factor pronóstico en leucemia linfocítica crónica? / Bialelic deletion of 13q14: a new factor in forecast chronic lymphocytic leukemia?

La pérdida monoalélica de la banda 13q14.3 (13q14x1) es la anomalía más frecuente de la leucemia linfocítica crónica (LLC), asociada a buen pronóstico. La deleción bialélica de 13q14.3 (13q14x2) es un evento escasamente evaluado. En este trabajo se analizan las características clínicas, citogenéticas y citomoleculares de 8 pacientes con 13q14x2, de un total de 95 casos (8,4% ) (4 mujeres, edad media 64,7 años; rango 47.77 años). Cinco pacientes habían fallecido al momento de este análisis. Se realizó cultivo de sangre periférica con estimulación mitogénica. Se efectuó FISH (Fluorescence in situ hybridization) empleando las sondas: centromérica del cromosoma 12 y locus específica de: D13S319 (13q14), ATM (llq22) y TP53 (17p13). Cinco casos presentaron cariotipo normal y 3 mostraron otras anomalías: + 12, i(17)(q10) y cariotipo complejo. Seis casos mostraron concomitantemente 13q14x1 y 13q14x2. El análisis por grupo de riesgo citogenético mostró progresión de la enfermedad en los casos con cariotipo normal y 13q14x2 respecto del 38,7% de los pacientes con 13q14x1 (p

Uso de fibrinolíticos en el tromboembolismo pulmonar (TEP) ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Cuánto? / Fibrinolytic treatment in pulmonary thromboembolism. What to use? When? How much?

Severe pulmonary ambolism with sustained hypontension (less than 90 mmHg systolic pressure) or with cardiogenic shock requires urgent treatment with fibrinolytic drugs. Otherwise there is still no consensus with the use of fibrinolytics in patients witch are compensated but with right ventricular disfunction and even Dr. Goldhaber now seems to be cautious because of the high risk of intracraneal bleeding. The suggested dose is for t-PA 100 mg. IV in 2 hours, UK 1 millon U IV in 10 minutes and then 2 millons in 2 hours, SK 1.5 millon U. IV in 2 hours.

Receptor soluble de transferrina y eritropoyetina en la anemia de los procesos crónicos con y sin deficiencia de hierro / Soluble transferrin receptor and erythropoietin in chronic disease anemia with or without iron deficiency

La regulación del receptor de transferrina (RTF) está relacionada con los depósitos de hierro (Fe) intracelular y guarda una relación constante con el receptor soluble presente en plasma. Se ha demostrado que en las anemias por deficiencia de Fe (AF) cuando se produce la disminución de los depósitos de Fe, aumenta la expresión del receptor. En las anemias de los procesos crónicos (APC) establecer el verdadero estado del Fe es complejo, debido a la influencia que tienen los procesos inflamatorios ó infecciosos en el equilibrio del Fe orgánico. Se estudiaron 30 sujetos sanos normales (grupo control) y 42 pacientes anémicos ( hemoglobina menor de 120 g/L) que presentaban APC con y sin deficiencia de hierro, a fin de establecer el valor diagnóstico del receptor soluble de transferrina (RTFs). Se correlacionó la eritropoyetina (EPO) como factor estimulador de la eritropoyesis , con los descensos de hemoglobina que se producen en ambos grupos. Los resultados fueron analizados aplicando el test estadístico ANOVA, no encontrándose diferencia significativa en los valores de RTFs entre los grupos de APC con y sin deficiencia de Fe. La relación log EPO versus hemoglobina (Hb) en ambos grupos mostró una correlación inversa estadísticamente significativa. Se concluye que de acuerdo a los resultados obtenidos, los valores de RTFs en estos pacientes se encuentran dentro de los rangos normales y no se relacionan con el estado del hierro orgánico. Por consiguiente, su empleo como parámetro diferencial para establecer deficiencia de hierro en las APC, no tendría aplicación diagnóstica.

Microangiopatías trombóticas: SUH/PTT: aspectos fisiopatológicos / Trombotic microangiopathies: SUH/PTT: physiopathological aspects

La causa y mecanismo de la lesión de la célula endotelial (CE) y el mecanismo que provoca la trombosis son los hechos fisiopatológicos más importantes y aún no totalmente conocidos como el Sindrome Urémico Hemolítico/Púrpura Trombocitopénica Trombótica (SUH/PTT). En el SUH asociado a Toxina de Shiga, la lesión de la CE es provocada por la toxina, que penetra a la célula a través de un receptor glicolipídico (Gb3) y altera la síntesis de proteínas celulares a nivel de los ribosomas, provocando la muerte celular por injuria o apoptosis. Existirían mecanismos que amplifican o facilitan la lesión endotelial por la toxina, a través de secreciones de citoquinas inflamatorias, activación de neutrófilos, etc. También se postula que existen factores condicionantes para la aparición de este síndrome, que podrían ser inmunológicos o genéticos. En las otras formas clínicas de SUH/PTT, idiopáticas, secundarias o familiares, tanto esporádicas como recurrentes, el mecanismo de la lesión de la CE no es conocido, pero pueden ser múltiples de acuerdo con cuál sea el cuadro clínico con el que se asocia (idiopático, infecciones, drogas, embarazo, enfermedades autoinmunes, etc.) También podrían existir mecanismos amplificadores de la lesión endotelial (citoquinas) y factores genéticos de predisposición, como el déficit de factor H del complemento en SUH familiar o esporádicos. En cuanto al mecanismo de la trombosis, la lesión o activación de la CE, al disminuir su tromborresistencia y aumentar su capacidad trombogénica, puede inducir la trombosis por múltiples mecanismos (activación de coagulación, activación plaquetaria e hipofibrinolisis). Se enfatizan las alteraciones de su membrana con disminución de los sistemas inhibidores de coagulación, expresión de Factor Tisular, disminución de los sistemas inhibidores de coagulación, expresión de Factor Tisular, disminución del sistema de ectoadepeasa (CD39), la liberación de FvW, etc., como mecanismos trombogénicos relevantes. Las modificaciones del FvW ("multímeros ultragrandes" o "multímeros pequeños") por una alteración en el clivaje de su molécula que genera multímeros con mayor afinidad y actividad agregante plaquetaria, es un mecanismo importante para mantener y aumentar el proceso trombótico, pero no parece ser el único mecanismo trombogénico en esta patología. La descripción reciente de "déficit congénito de la proteasa de FvW" en casos de PTT familiares y de déficit funcional de esta "proteasa"...

Microangiopatias tromboticas: SUH/PTT: aspectos fisiopatológicos / Thrombotic microangiopathies: HUS/TTP: physiopathological aspects

La causa y mecanismo de la lesión de la célula endotelial (CE) y el mecanismo que provoca la trombosis son los hechos fisiopatológicos más importantes y aún no totalmente conocidos en el SUH/PTT. En el SUH asociado a toxina shiga, la lesión de la CE es provocada por la toxina, que penetra a la célula a través de un receptor glicolípido (Gb3) y altera la síntesis de proteínas celulares, a nivel de los ribosomas, provocando la muerte celular por injuria o apoptosis. Existirían mecanismos que amplifican o facilitan la lesión endotelial por la toxina, a través de secreciones de citoquinas inflamatorias, activación de neutrófilos, etc. También se postula que existen factores condicionantes para la aparición de este síndrome, que podrían ser inmunológicos o genéticos. En las otras formas clínicas de SHU/PTT, idiopáticas, secundarias o familiares, tanto esporádicas o recurrentes, el mecanismo de la lesión de la CE no es conocido, pero pueden ser múltiples de acuerdo a cuál sea el cuadro clínico al que se asocia (idiopático, infecciones, drogas, embarazo, enfermedades autoinmunes, etc). También podrían existir mecanismos amplificadores de la lesión endotelial (citoquinas) y factores genéticos de predisposición como el déficit de Factor H del complemento en SUH familiar o esporádicos. En cuanto al mecanismo de la trombosis, la lesión o activación de la CE al disminuir su tromborresistencia y aumentar su capacidade trombogénica, puede inducir a trombosis por múltiples mecanismos (activación de coagulación, activación plaquetaria e hipofibrinólisis). Se enfatizan las alteraciones de su membrana con disminución de los sistemas inhibidores de coagulación, expresión de Factor Tisular, disminución del sistema de ectoadepeasa (CD39), la liberación de FvW, etc, como mecanismos trombogénicos relevantes. Las modificaciones del FvW ("multímeros ultragrandes"o "multimeros pequeños") por una alteración en el clivaje de su molécula que genera multimeros con mayor afinidad y actividad agregante plaquetaria, es un mecanismo importante para mantener y aumentar el proceso trombótico, pero no parece ser el único mecanismo trombogénico en esta patologíao...

Expresión de receptores de membrana plaquetaria en el síndrome urémico hemolítico / Expression of platelet membrane glycoproteins in hemolytic uremic syndrome

El objetivo de este trabajo fue el estudio de receptores de membrana plaquetaria en el Síndrome Urémico Hemolítico. Se estudiaron 20 niños de 17,3 ñ 5,2 meses de edad con diagnóstico clínico y de laboratorio de dicha enfermedad. En muestras obtenidas a los 15 días, al mes y a los dos meses del comienzo de la enfermedad se aislaron las plaquetas de los pacientes y también de controles normales de una población etaria comparable. Se solubilizaron las glicoproteínas (GP) de membranas y se procedió al análisis de las mismas por Western-blot. Se utilizaron anticuerpos monoclonales específicos. Se observaron niveles bajos de GPIb y GPlIbIIIa en la primera muestra. La GPIb, luego, aumentó rápidamente normalizándose al mes de evolución. En cambio, el complejo GPlIbIIIa, si bien aumentó ligeramente en la tercera muestra, se mantuvo francamente disminuido (5-25 por ciento). La GPlIb presentó niveles bajos no alcanzando la normalidad dentro del período estudiado, mientras que la GPIIIa mantuvo un nivel estable cercano al límite inferior normal (25-50 por ciento). De los resultados obtenidos se puede concluir que la síntesis de GP no estaría alterada ya que la GPIb se normaliza rápidamente; la integrina GPlIbIIIa es el principal receptor afectado. Esta alteración puede deberse a algún bloqueo por anticuerpos inespecíficos o por péptidos de secuencia RGD o bien a una alteración estructural de la GPlIb por proteólisis inespecífica

Marcadores de generacion de trombina en insuficiencia renal de niños con sindrome uremico hemolitico epidemico / Markers of thrombin generation in kidney failure of children with epidemic hemolytic uremic syndrome

Se presentan aquí los niveles de los marcadores tempranos de activación de la coagulación y del TNF-alpha en 12 niños con la forma epidémica del síndrome urémico hemolítico, de 16 meses de edad, (12-18) (mediana y rango) Todos los pacientes se recuperaron de las enfermedad dentro de las 2 a 4 semanas de evolución. Se tomaron cuatro muestras de sangre: al ingreso al hospital, luego en la primera y segunda semana y en la remisión. Las determinaciones del F1+2 TAT y TNF-alpha se realizaron por técnicas de ELISA comerciales, mientras que el factor von Willebrand se determinó por el método de Laurell. Los valores de F1+2 y del TAT al ingreso fueron 7.8 nM (3.7-12.3) y 22.7 ng/ml (8-76) respectivamente. Además, se encontró correlación significativa entre los niveles de F1+2 vs creatinina sérica, r:0.47 p < 0.001; F1+2 vs úrea sérica, r:0.66 p < 0.001; TAT vs creatinina sérica, r:0.77 p < 0.001; TAT vs urea , r:0.59 p <0.001. La mediana del FvW al ingreso en 11/12 niños fue de 260 por ciento (170-420). Los niveles del FvW se correlacionaron con los del F1+2; r:0.77 p < 0.001 y con los del TAT, r:0.41 p < 0.01. Los valores de estos marcadores séricos tendieron a normalizarse con la mejoría de la enfermedad. Se encontró una correlación negativa entre el recuento plaquetario y los niveles del F1+2, r:-0.64 p<0.001. Los niveles de TNF-alpha estuvieron aumentados en 5 niños, 22.2 pg/ml (17.2-53.7). Los resultados sugieren que estas anormalidades pueden ser atribuidas a un estímulo común sobre células endoteliales.

Oxidative stress and membrane fluidity in erythrocytes from patients with hemolytic uremic syndrome

In order to investigative the implications of oxidative disturbances in the hemolysis associated with the Hemolytic Uremic Syndrome (HUS), basal levels of lipid peroxidation products, the response to t-butyl hydroperoxide induced damage and membrane fluidity were assayed by the technique of electron spin resonance in erythrocytes spin labeled with 5-Doxyl stearic acid obtained from eight children with HUS, during the 1st, 2nd, 4th and 12 th weeks after diagnosis. During the acute phase of the disease, red blood cells (RBC) showed increased initial lipid peroxidation products, a higher susceptibility to oxidative insult and a lower membrane fluidity. All parameters reached control values the 12th week after diagnosis. The results suggest that in the acute phase of HUS, RBCs are exposed to an oxidative imbalance that could contribute to hemolysis directly through oxidative damage and/or by decreasing membrane fluidity.

Factores pronosticos y mortalidad en pacientes adultos con leucemia aguda e infeccion / Prognostic factors and mortality among adult patients with acute leukemia and infection

Con el objeto de conocer la tasa de mortalidad y los hallazgos clínicos con valor pronóstico en el curso de las infecciones febriles en nuestros enfermos con leucemia aguda estudiamos prospectivamente, durante un lapso de 34 meses, 177 episodios en los que hubo sospecha clínica de infección acaecidos en un grupo de 49 pacientes. Se evaluó mediante análisis univariable y posteriormente por regresión múltiple logística, la asociación de 27 datos clínicos y microbiológicos con la sobrevida en los episodios febriles. La mortalidad global fue elevada (44,9 por ciento) y también la del episodio febril infeccioso (12,7 por ciento). La edad del pacient mayor a 30 años (p = 0,025), la duración de la fiebre durante más de 5 días (p = 0,025), la neumonía (p < 0,001) y la documentación micronbiológica de una infección micótica (p = 0,005) se asociaron con una mayor mortalidad del episodio febril. No obstante, la edad mayor a 30 años (odds ratio ajustado O.R.A. = 1,118; intervalo de confianza del 95 por ciento; IC(95 por ciento) = 1,015 - 1,232; p = 0,025) y la infección pulmonar (O.R.A. = 1,454; I.C.(95 por ciento) = 1,288 - 1,642; p < 0,001) fueron los únicos predictores independientes de mortalidad en el análisis multivariable. Si bien la fiebre de origen desconocido (p = 0,024) se asoció a un mejor pronóstico, sólo la infección viral (O.R.A> = 0,642; I.C.(95 por ciento) = 0,421 - 0,979; p = 0,041) y la producida por más de un tipo de microorganismo (O.R.A. = 0,795; I.C.(95 por ciento) = 0,651 - 0,972; p = 0,027) tuvieron, de acuerdo a la prueba de regresión múltiple logística, un valor protector.

Tratamiento de la anemia en pacientes en hemodiálisis crónica con dosis bajas de eritropoyetina recombinante asociada o no a andrógenos / Anemia treatment in patients in chronic hemodialysis with low dosis of recombinant eritropoyetin associated or not with androgens

La utilización de Eritropoyetina Humana Recombinante (rHuEpo)es efectiva en el tratamiento de la anemia en pacientes en hemodiálisis crónica (HDC). El costo del tratamiento es un factor limitante en su utilización en la población de escasos recursos económicos. Los andrógenos han demostrado tener acción sinérgica con la rHuEpo probablemente por dos mecanismos: 1)estimular la liberación de la eritropoyetina (EPO), 2)aumentar la sensibilidad de los profenitores eritroides a la misma. Realizamos un estudio prospectivo asociando rHuEpo y andrógenos en pacientes con anemia en HDC. De acuerdo a los resultados, pensamos que la asociación de rHuEpo/andrógenos podría ser un esquema terapéutico alternativo en pacientes de escasos recursos económicos.

Esquemas de quimioterapia y bacteriemias en pacientes adultos con leucemia aguda / Chemotherapy schedules and bacteremias in adult patients with acute leukemia

En un estudio efectuado para evaluar la utilidad de la profilaxis con fluoroquinolonas en pacientes neutropénicos afebriles, se encontró una asociación inesperada entre el esquema de poliquimioterapia utilizado y la posterior documentación de bacteriemias durante los episodios de neutropenia y fiebre. Se analizaron 25 episodios de neutropenia febril secundaria a quimioterapia antileucémica. Los pacientes recibieron etoposide y mitoxantrona o bien citarabina - en dosis estándar, intermedia o alta - asociada a daunomicina o mitoxantrona. El análisis de los datos microbiológicos demostró una mayor incidência de bacteriemias con el uso combinado de antraciclinas y citarabina en dosis intermedia o alta en comparación con la administración de etoposide y mitoxantrona (p = 0,000387). Ambos grupos de pacientes desarrollaron una neutropenia igualmente veloz y severa con una mucositis digestiva equivalente. El esquema de poliquimioterapia fue el único dato que se asoció con la aparición o no de bacteriemias en el episodio de neutropenia febril subsiguiente. Se concluye en que otros efectos - además de la aplasia medular y la mucositis digestiva - podrían ser relevantes en la susceptibilidad a las infecciones que originan los citostáticos.

Profilaxis del tromboembolismo venoso, sí pero / Prophylaxis of venous thrombosis, yes but

La prevención del tromboembolismo venoso (TEV) puede efectuarse por medios mecánicos (compresión neumática intermitente y medias de compresión graduada) y por medios farmacológicas (heparina no fraccionada en dosis bajas, heparinas de bajo peso molecular, anticoagulantes orales, etc.). Numerosos trabajos efectuados en los últimos años han demostrado la efectividad de la prevención farmacológica del TEV en pacientes con diversas condiciones clínicas (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, neumopatías, etc.) y quirúrgicas (cirugía mayor prolongada y/o pacientes mayores de 40 años). Se discuten los diversos parámetros útiles para evaluar los resultados de la profilaxis, tos métodos para adecuar la profilaxis en los pacientes, el momento aconsejabie para su iniciación y su duración, el costo aproximado de este tratamiento, sus efectos secundarias y cual es la efectividad de la profilaxis en diferentes patologías. A pesar de las claras evidencias del beneficio de la prevención del TEV, aun existe en nuestro medio poco entusiasmo en su utilización en la Práctica clínico-quirúrgica.

Neoplasias hematológicas y embarazo / Hematologic neoplasms and pregnancy

Hematologic neoplasms diagnosed during pregnancy, present significant difficulties in patient management. Besides the strictly medical facts, moral, ethical and religious issues should be strongly considered. For the optimal management of individual situations an integrated multidisciplinary approach is mandatory. Hodgkin's disease, acute leukemias, non Hodgkin's lymphoma and less frequently chronic myelogenous leukemia have been reported in pregnant women. Curative treatment for most of these diseases include intensive chemotherapy regimens. Potential damage to the fetus is a major concern, due to the teratogenic effects of antimetabolites, alkylating agents and radiation therapy. Effect of pregnancy in each of these neoplasms is discussed. Although some rules of management exist, dangerous generalizations should be avoided. Particular obstetric considerations such as timing of delivery, and therapeutic abortion should be carried out on an individual basis. The emotional impact of the situation must not be underestimated.

Fine needle aspiration for flow cytometry immunophenotyping of non Hodgkin lymphoma

The aim was to evaluate the usefulness of lymph node biopsies obtained by fine needle aspiration (FNA) for immunophenotyping of non Hodgkin lymphoma (NHL). Seventeen superficial and deep lymph node samples were fractioned for conventional cytological examination and immunophenotyping studies. Out of ten NHL, nine were readily detected by flow cytometry (FC), while failure on the remaining case was due to selective loss of large cell population, which is liable to occur with this procedure. A single case, which proved negative for all markers employed, was finally diagnosed by immunohistochemistry as germ cell tumor. The other six cases, presenting lymphoid population without phenotypic abnormalities, were diagnosed by cytology and/or histology as Hodgkin disease or hyperpiasic disorders. To conclude, FC immunophenotyping seems to improve the efficacy of FNA in NHL diagnosis, whereas for Hodgkin disease and hyperplasic disorders, classic morphological criteria are more useful for differential diagnosis. Although FNA for FC immunophenotyping cannot replace histopathological examination for NHL diagnosis, it proves to be a useful tool for staging and follow up, making surgical procedures for sample collection unnecesary.